刚切掉肿瘤，手术室所有警报突然狂响！血压掉到，主刀惊出冷汗！

外科手术里有条不成文的共识，台上越安静，往往事儿越大。

血管外科的陈兵主任正在准备关闭最后三把止血钳，此刻，所有人的目光盯紧了监护器的屏幕——只要各项指标保持平稳，这场手术便能顺利结束。

「咔！」伴随止血钳扣上的清响，手术室里的空气在这一瞬间凝住了。

160，140，90……「不好！快升压！」

主任的话音还没落到地上，手术室的监护器却率先发出尖锐的报警声——患者的血压已经骤然降到30mmHg，命悬一线！

藏在深处的肿瘤，每动一刀都要停下确认

3小时前，浙江大学医学院附属第二医院心脑血管病院区（博奥院区）手术室内，血管外科主任医师陈兵和心脏大血管外科副主任医师孔敏坚正在做着最后的术前准备。

今天的手术是场硬仗。躺在手术台上的患者初步诊断为副神经节瘤。11年前，患者曾在其他医院进行过一次副神经节瘤切除手术。如今，就在上次手术的临近位置又发现一颗肿瘤，体积甚至比原来的大了一倍还多。

患者上腹部增强磁共振（左）和全腹部增强CT（右）。可见腹主动脉左侧膈肌脚间隙团状肿块影，边界清，密度不均匀。

副神经节瘤（PGL）是一种较为罕见的神经内分泌肿瘤，通常起源于肾上腺外交感神经链，与起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤（PCC）合称为PPGL。

PPGL可以合成和分泌大量儿茶酚胺（CA），而麻醉诱导、术中操作、挤压肿瘤、体位摆放等都会造成儿茶酚胺的大量释放，导致血压骤然升高，可瞬间飙升至正常值的数倍。进而引发一些类临床症状，造成心、脑、肾等严重并发症。

这种独特的性质正是手术要面临的第一道难关：如何在麻醉和手术过程中，稳住患者如过山车一般的血压？

针对这个问题，医生们在术前和术中做了两手准备。

术前一周，科室召集胸外科、心脏大血管外科、泌尿外科、肝胆胰外科、心血管内科、内分泌科、放射科、重症医学科、麻醉手术部一同进行了MDT会诊，确认手术方案。并对患者进行积极有效扩容，每日以晶胶结合输注共1000ml，达到控制血压和恢复血管内容量的目的。

同时，密切监测患者的动态血压与脉搏，保证其一直在正常范围内。

手术的第一棒交到了麻醉科手中。麻醉科副主任医师赵静、住院医师黄睿首先准备好酚妥拉明、硝酸甘油、肾上腺素和去甲肾上腺素等降血压和升血压药物，以备术中应用。同时，快速建立深静脉通路、进行动脉穿刺测压，以便及时观察和处理麻醉和术中血压波动变化。

准备工作完成后，陈兵与孔敏坚接过第二棒。接下来的操作，必须格外小心：患者的肿瘤由肋间动脉、腹腔干供血，稍不注意，就有大出血的风险。

结合术前的影像学资料，肿瘤位于胸腹交界，位置较深，上缘紧靠心脏，后压降主动脉，前方又被胰腺遮盖。不仅如此，医生们还在术中发现，肿瘤同周围组织粘连严重，操作空间有限，只能艰难地一点一点游离、避免压迫，随时警惕着血压的波动。

在这期间，赵静与黄睿的目光紧紧盯着监护器与医生们的操作，一旦血压开始攀升，她们要迅速做出应对。

随着肿瘤逐渐暴露在视野中，手术室的气氛也逐渐紧张起来。

140，160，200！手术台上的外科医生们立刻停下手上的工作，赵静在泵注硝酸甘油的同时快速给予酚妥拉明，制服宛如脱缰般的血压。

等待的时间稍显漫长，但至关重要。

180，160，140……终于，患者血压重新恢复稳定，陈兵与孔敏坚才放心进行下一步的操作。

这种环境下，所有人的精力高度集中，手术在各方默契的配合下有条不紊地进行。

抬手，暂停，再抬手，再暂停。时间转眼过去几个小时，供血血管才终于被完整游离。现在，只要将肿瘤切下，手术就可以算是大功告成。

然而，刚切掉肿瘤，手术室所有警报突然狂响！血压掉到，主刀惊出冷汗！就在这个关键的时刻，最不愿看到的场景还是发生了。

刚切下肿瘤，血压就瞬间掉到30mmHg

就在肿瘤刚刚切下的一瞬间，所有监护器都发出了急促的报警声。「负隅顽抗」的血压再次把所有人的心都提到了嗓子眼。

由于PPGL会分泌大量儿茶酚胺，在切除肿瘤的一瞬间，体内儿茶酚胺分泌减少、血中浓度急剧下降，使原来处于收缩状态的血管突然扩张，血管床容积与血容量比例严重失调。加上心脏收缩减弱、心排量降低，血压发生严重下降，瞬间掉到30mmHg。

所有人都明白，如果此时不能将患者的血压拉回，患者随之而来将会出现低血压休克、心源性休克、代谢性酸中毒，甚至发生无可挽回的脑缺血。

分秒必争，麻醉医生和护理人员迅速加快补充血容量、泵注去甲肾上腺素、静注肾上腺素。陈兵和孔敏坚此时也已经默契地停下一切动作，减少对血压的影响。

一支，两支，三支……随着肾上腺素注射的推进，患者的血压仍没有起色，甚至心率也开始有下降的趋势。

「毫不夸张地说，当时的所有人脸都白了，一刻都不敢停下手上的动作。虽然他们看我淡定自如，但心里还是有点发毛。」赵静回忆道。

但往往越是紧张，越是需要冷静，保障患者的安全最为重要。呼叫帮助、快速抽药给药、外科医生已做好胸外按压的准备，所有人都屏着呼吸，死死盯着监护仪。

终于，在第四支肾上腺素推进后，患者的血压有了起色，50、60、70……逐渐回升至90mmHg，整个手术共用去七支肾上腺素。

与此同时，陈兵与孔敏坚立刻开始进行最后的收尾工作。「肿瘤已经切除，患者的血压也有回升，我们现在要做的就是尽快结束，缩短手术整体的进程，为麻醉医生和患者争取时间。」

修补膈肌、关闭腹腔

医生们迅速放置引流管、修补膈肌、关闭腹腔，所有操作一气呵成，手术有惊无险地完成了。

但现在还不是值得庆祝的时候。在长期高浓度儿茶酚胺的影响下，可能会引起肾上腺素能受体不敏感，给予儿茶酚胺类药物的药效下降，甚至是术后依然存在继发性肾上腺皮质功能减退的风险。因此，在术后24～48h内，仍要密切监测患者的血压和心率。

术后，患者转入重症监护室，血压平稳。复查腹部CT提示，肿物已切除干净，病理结果回报证实了副神经节瘤的诊断。

术中切下的肿瘤组织

目前，对于PPGL，手术治疗是最有效的治疗方式。术者可据患者病情、肿瘤大小、部位、与周围血管的关系、合理选择开放性或腹腔镜手术。

「我们在前期的多学科MDT讨论中发现，这位患者的肿瘤位置较深，不便于腔镜操作。且肿瘤位于胸腹交界处，更适合开放性手术探查。」陈兵回顾道，「切除肿瘤对外科医生来说并不算困难，但在PPGL中，外科医生只有和麻醉科医生做好配合，才能打赢这场胜仗。」

特别致谢：潘以锋主治医生、周晗磊主治医生、胡兆华主治医生、冯燕飞住院医师对本文亦有贡献。

病例解读

浙江大学医学院附属第二医院血管外科陈兵主任医师解读：

90%以上的PPGL患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综合考虑。

推荐对大多数副神经节瘤（PCC）患者行腹腔镜微创手术，如肿瘤直径>6cm或为侵袭性PCC，则应进行开放式手术以确保肿瘤被完整切除；双侧PCC患者手术时应尽量保留部分肾上腺，以免发生永久性肾上腺皮质功能减退。为避免局部肿瘤复发，术中应防止肿瘤破裂。

本病例中患者曾在11年前进行过一次副神经节瘤切除手术，可见术后随访的重要性。一般建议术后患者进行终身随访，建议每年至少复查1次以评估肿瘤有无复发或转移。随访观察内容包括症状、体征、血/尿MNs或CA，必要时进行影像学检查。

浙江大学医学院附属第二医院麻醉科赵静副主任医师解读：

PPGL患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。因此，科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障。

其中，气管插管、外科医生手术操作和肿瘤切除是三个关键时期。前两个时期，儿茶酚胺大量释放可能会引起高血压危象和心律失常；在最后一个时期，儿茶酚胺分泌不足导致低血压甚至心跳骤停。术中必须严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳。

策划：ame|监制：gyouza、carollero

题图来源：手术团队

插图来源：除标注外均为手术团队提供

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187.

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